===== Airelles Résidente M Cpom HAS-SERAFIN-PH=====

[[management:ia_wiki:airelles_table_dorientation|🧭 Airelles Table d’orientation Stevenson]]

==== 🔸Le dossier CPOM pour développer ces activités ====

**Construire un dossier CPOM pour développer des activités favorisant la reconnaissance en EHPAD**

Dans une logique **ARS / HAS / CPOM**, les activités visant le besoin de **reconnaissance**  doivent être présentées non comme de simples animations, mais comme :

  * des actions de prévention de la perte d’autonomie ;
  * des leviers de bientraitance ;
  * des dispositifs de prévention des troubles psycho-sociaux ;
  * des outils de maintien du pouvoir d’agir ;
  * des facteurs de qualité de vie et de réduction des risques.

Le dossier CPOM doit donc transformer une intuition relationnelle en **projet stratégique objectivable**.

**1. Positionner le projet dans les priorités ARS et HAS**

Le CPOM doit montrer que les actions répondent à :

  * la prévention de l’isolement ;
  * le maintien de l’autonomie ;
  * la qualité de vie ;
  * la prévention de la dépression ;
  * la participation des résidents ;
  * la bientraitance ;
  * le pouvoir d’agir ;
  * la citoyenneté des personnes âgées.

**Formulation possible**

Le projet vise à renforcer les capacités d’autonomie relationnelle et sociale des résidents par la mise en place d’activités contributives et de responsabilités adaptées favorisant le maintien du sentiment d’utilité sociale et la prévention du repli psycho-social.

**2. Construire le diagnostic initial**

Le CPOM doit partir d’un diagnostic objectivé.

**A. Données à recueillir**

**Profil des résidents**

  * taux de dépression ;
  * isolement relationnel ;
  * perte d’autonomie ;
  * troubles cognitifs ;
  * participation aux activités.

**Dysfonctionnements observés**

  * passivité institutionnelle ;
  * faible participation ;
  * perte du sentiment d’utilité ;
  * repli en chambre ;
  * refus d’activités.

**3. Utiliser une lecture Stevenson comme grille structurante**

Le modèle Stevenson peut devenir :

  * un outil de diagnostic ;
  * un cadre d’objectifs ;
  * un système de suivi.

**Exemple**

| \\ **Besoin Stevenson** | \\ **Fragilité observée** | \\ **Action proposée** |
| \\ Reconnaissance| \\ sentiment d’inutilité| \\ micro-responsabilités|
| \\ Échange| \\ isolement| \\ groupes relationnels|
| \\ Cohérence| \\ perte de rôle social| \\ transmission biographique|
| \\ Affection| \\ solitude| \\ pair-aidance|
| \\ Réflexion| \\ repli cognitif| \\ ateliers mémoire|

**4. Décrire les actions CPOM**

**A. Activités contributives**

**Exemples**

  * accueil des nouveaux résidents ;
  * participation à la vie quotidienne ;
  * ateliers intergénérationnels ;
  * transmission de savoirs ;
  * fonctions symboliques valorisées.

**B. Structuration institutionnelle**

Le CPOM doit montrer que le projet n’est pas occasionnel.

**Prévoir :**

  * référent bientraitance ;
  * coordinateur vie sociale ;
  * fiches de responsabilités ;
  * réunions d’évaluation.

**5. Définir des objectifs mesurables**

Très important pour ARS et Département.

**Exemples d’objectifs**

**Quantitatifs**

  * taux de participation ;
  * nombre de résidents impliqués ;
  * fréquence des activités contributives ;
  * nombre de responsabilités créées.

**Qualitatifs**

  * amélioration du bien-être ;
  * diminution du repli ;
  * satisfaction des familles ;
  * perception du sentiment d’utilité.

**6. Construire des indicateurs compatibles HAS**

**Indicateurs possibles**

| \\ **Domaine** | \\ **Indicateur** |
| \\ Participation| \\ % résidents impliqués|
| \\ Reconnaissance| \\ auto-évaluation du sentiment d’utilité|
| \\ Vie sociale| \\ nombre d’interactions sociales|
| \\ Dépression| \\ évolution GDS|
| \\ Bientraitance| \\ satisfaction résidents/familles|

**7. Articuler avec le référentiel HAS**

Le dossier doit explicitement montrer les liens avec :

  * autodétermination ;
  * participation ;
  * personnalisation ;
  * dignité ;
  * citoyenneté ;
  * expression des choix ;
  * pouvoir d’agir.

**8. Traduire économiquement le projet**

Point central du CPOM.

Il faut montrer que ces actions :

  * préviennent certaines dégradations ;
  * limitent le repli ;
  * réduisent certaines complications ;
  * améliorent le climat institutionnel.

**Argument ARS fort**

Prévention de :

  * dépression ;
  * perte fonctionnelle accélérée ;
  * troubles du comportement ;
  * hospitalisations évitables.

**9. Construire le plan de financement**

**Dépenses possibles**

  * temps animateur ;
  * psychologue ;
  * coordinateur vie sociale ;
  * matériel ;
  * partenariats associatifs ;
  * formation bientraitance.

**Co-financements possibles**

  * ARS ;
  * CNSA ;
  * Conférence des financeurs ;
  * appels à projets prévention autonomie.

**10. Présenter le projet comme innovation organisationnelle**

C’est souvent ce qui renforce un CPOM.

**Angle stratégique possible**

Passage d’un modèle occupationnel à un modèle contributif centré sur le pouvoir d’agir des résidents.

Cette formulation est très compatible avec :

  * HAS ;
  * virage domiciliaire ;
  * démocratie sanitaire ;
  * logique parcours ;
  * prévention de la perte d’autonomie.

**Exemple de formulation CPOM synthétique**

**Axe stratégique**

**Renforcer le pouvoir d’agir et la reconnaissance sociale des résidents**

**Objectif**

Développer des activités contributives permettant aux résidents d’exercer des responsabilités adaptées afin de prévenir le repli psycho-social et maintenir l’autonomie relationnelle.

**Actions**

  * création de rôles sociaux internes ;
  * développement du pair-aidance ;
  * participation accrue à la vie collective ;
  * ateliers de transmission intergénérationnelle.

**Résultats attendus**

  * augmentation de la participation ;
  * amélioration du bien-être ;
  * diminution du repli ;
  * amélioration des indicateurs HAS de bientraitance.

**Lecture Stevenson–Spinoza–CPOM**

Dans une lecture plus profonde, ce type de CPOM revient à institutionnaliser une idée simple :

une organisation bientraitante est une organisation qui augmente la puissance d’agir des personnes qu’elle accompagne.

Autrement dit :

  * l’EHPAD ne doit pas seulement protéger ;
  * il doit permettre aux résidents de continuer à être acteurs du monde social.

==== 🔸Ordre de grandeur des budgets CPOM ====

Quels sont les budgets raisonnables ou moyen pour le financement de cette activité ?

Les budgets “raisonnables” pour développer des activités centrées sur la **reconnaissance**, la participation sociale et le pouvoir d’agir en EHPAD dépendent fortement :

  * de la taille de l’établissement,
  * du niveau de structuration déjà existant,
  * du recours ou non à du personnel dédié,
  * de l’ambition du projet CPOM.

Cependant, dans les pratiques observées en EHPAD et dans les financements ARS/Conférences des financeurs, on peut dégager des **ordres de grandeur réalistes**.

**1. Logique générale de financement**

Ce type de projet relève généralement de :

  * prévention de la perte d’autonomie,
  * qualité de vie,
  * lutte contre l’isolement,
  * bientraitance,
  * innovation organisationnelle,
  * participation sociale.

Les financeurs attendent donc :

  * des coûts modérés,
  * un impact collectif,
  * des indicateurs de résultat.

**2. Budget minimal crédible**

**“Micro-projet reconnaissance”**

**Objectif**

Créer quelques responsabilités résidentielles et ateliers contributifs.

**Taille typique**

EHPAD de 60–100 résidents.

**Budget annuel typique**

**3 000 à 10 000 €**

**Dépenses principales**

| \\ **Poste** | \\ **Budget** |
| \\ matériel animation| \\ 500–2 000 €|
| \\ temps coordination interne| \\ 1 000–5 000 €|
| \\ petites formations bientraitance| \\ 1 000–3 000 €|
| \\ ateliers intergénérationnels| \\ 500–2 000 €|

**Caractéristiques**

  * très finançable ;
  * compatible Conférence des financeurs ;
  * peu risqué pour l’ARS.

**3. Budget moyen structuré**

**“Programme pouvoir d’agir et reconnaissance”**

**Objectif**

Structurer durablement des activités contributives institutionnelles.

**Budget annuel moyen**

**15 000 à 50 000 €**

**Dépenses typiques**

| \\ **Poste** | \\ **Budget annuel** |
| \\ 0,2 à 0,5 ETP animateur/coordination| \\ 10–25 k€|
| \\ psychologue ou supervision| \\ 3–10 k€|
| \\ formation équipe| \\ 2–5 k€|
| \\ activités et partenariats| \\ 2–10 k€|
| \\ matériel / espaces| \\ 2–5 k€|

**Niveau CPOM**

Très crédible dans :

  * CPOM EHPAD,
  * appels à projets autonomie,
  * prévention isolement.

**4. Budget ambitieux / innovant**

**“Transformation institutionnelle bientraitance”**

**Objectif**

Faire du modèle contributif un axe stratégique majeur.

**Budget annuel**

**60 000 à 200 000 €**

**Peut inclure**

  * coordinateur dédié ;
  * psychologue ;
  * pair-aidance ;
  * architecture sociale ;
  * espaces participatifs ;
  * numérique ;
  * évaluation scientifique ;
  * partenariat universitaire.

**Typiquement**

  * gros groupe privé ou associatif ;
  * expérimentation ARS ;
  * innovation médico-sociale.

**5. Ce que financent le plus facilement les ARS**

Les financeurs financent plus volontiers :

**A. Temps humain**

  * coordination ;
  * animation ;
  * prévention ;
  * psychologie.

**B. Prévention**

Surtout si reliée à :

  * dépression ;
  * isolement ;
  * chutes ;
  * troubles du comportement ;
  * perte d’autonomie.

**C. Intergénérationnel**

Très porteur actuellement.

**D. Participation sociale**

Compatible :

  * démocratie sanitaire ;
  * citoyenneté ;
  * autodétermination ;
  * HAS bientraitance.

**6. Ce qui renforce fortement un dossier**

**A. Évaluation objectivée**

Exemples :

  * GDS dépression ;
  * participation ;
  * qualité de vie ;
  * isolement.

**B. Réduction des risques**

Montrer que le projet réduit :

  * repli ;
  * anxiété ;
  * hospitalisations ;
  * troubles du comportement.

**C. Référence HAS**

Très important dans les CPOM actuels.

**7. Budget réaliste pour le cas présenté**

Pour le cas type décrit précédemment (résidentes âgées avec fragilité psycho-sociale) :

**Niveau raisonnable et crédible**

**20 000 à 35 000 €/an**

Permet :

  * coordination légère ;
  * ateliers contributifs ;
  * activités intergénérationnelles ;
  * formation des équipes ;
  * suivi des indicateurs ;
  * valorisation institutionnelle.

C’est probablement la zone optimale :

  * suffisamment sérieuse pour un CPOM ;
  * sans apparaître disproportionnée.

**8. Lecture économique Stevenson**

Dans une logique Stevenson, ces dépenses ne doivent pas être vues comme “animation de confort”, mais comme :

  * soutien des besoins fondamentaux ;
  * prévention des déséquilibres ;
  * maintien de l’autonomie ;
  * réduction des affects dépressifs ;
  * stabilisation institutionnelle.

Autrement dit, le financement porte sur la **régulation humaine globale**  plus que sur l’occupationnel.

**9. Formulation stratégique très efficace en CPOM**

Une formulation souvent bien reçue est :

Développement d’activités contributives favorisant le maintien du pouvoir d’agir, de la participation sociale et du sentiment d’utilité des résidents afin de prévenir le repli psycho-social et la perte d’autonomie relationnelle.

Cette formulation :

  * parle le langage HAS ;
  * reste compatible ARS ;
  * permet une lecture Stevenson implicite ;
  * évite l’image “animation occupationnelle”.

==== 🔸La grille SERAFIN-HP ? ====

La grille (ou nomenclature) **SERAFIN-PH**  — parfois appelée par extension « SERAFIN-HP » dans certains usages — apporte essentiellement une **logique de description standardisée des besoins et des prestations**  dans le secteur médico-social.

Là où le **Modèle de Stevenson**  décrit la dynamique humaine fondamentale (équilibres, autonomie, besoins anthropologiques), SERAFIN-PH apporte un cadre :

  * administratif,
  * médico-économique,
  * organisationnel,
  * de financement,
  * de traçabilité des accompagnements.

Les deux approches sont donc très différentes mais potentiellement complémentaires.

**1. Ce qu’est SERAFIN-PH**

SERAFIN-PH signifie :

**Services et Établissements : Réforme pour une Adéquation des FINancements aux parcours des Personnes Handicapées**

Porté par :

  * la CNSA,
  * la DGCS,
  * les ARS.

Objectif :

  * décrire de façon homogène :
      * les besoins des personnes,
      * les prestations réalisées,
      * les ressources mobilisées,
      * afin d’améliorer le financement et le pilotage des ESSMS.

**2. Ce qu’apporte concrètement SERAFIN-PH**

**A. Une nomenclature commune**

SERAFIN permet de parler un langage commun entre :

  * établissements,
  * ARS,
  * financeurs,
  * MDPH,
  * évaluateurs.

Exemple :

  * mobilité,
  * autonomie,
  * communication,
  * soins,
  * participation sociale,
  * soutien psychologique.

**3. Une description fine des prestations**

SERAFIN décrit :

  * ce qui est réellement fait,
  * pour qui,
  * avec quelles ressources.

Par exemple :

  * accompagnement à la mobilité ;
  * soutien à la participation sociale ;
  * médiation relationnelle ;
  * aide à la communication.

**4. Une logique de parcours**

SERAFIN apporte une vision :

  * transversale,
  * interdisciplinaire,
  * centrée parcours.

L’idée :

  * ne plus raisonner seulement en “places” ou “structures”,
  * mais en besoins et réponses modulables.

**5. Un langage économique et budgétaire**

C’est probablement son apport majeur pour les CPOM.

SERAFIN permet :

  * de justifier des moyens ;
  * de relier besoins ↔ prestations ↔ financements ;
  * d’objectiver les charges ;
  * d’expliquer pourquoi certaines populations nécessitent davantage de ressources.

**6. Un outil puissant pour les ARS**

Pour les ARS, SERAFIN permet :

  * comparaison entre établissements ;
  * pilotage régional ;
  * allocation des ressources ;
  * suivi des intensités d’accompagnement.

**7. Ce que SERAFIN apporte à un projet “Reconnaissance” en EHPAD**

Même si SERAFIN est historiquement centré handicap, sa logique peut enrichir un projet EHPAD.

Il permet de transformer :

“activité relationnelle”

en :

  * prestation identifiable,
  * besoin objectivé,
  * charge de travail,
  * besoin de financement.

**8. Exemple appliqué au besoin de reconnaissance**

**Stevenson**

Le résident souffre :

  * de perte d’utilité ;
  * de repli ;
  * de dépression ;
  * de dévalorisation.

**SERAFIN**

On décrit :

**Besoins**

  * participation sociale ;
  * communication ;
  * autonomie relationnelle ;
  * maintien des liens sociaux.

**Prestations**

  * animation contributive ;
  * accompagnement relationnel ;
  * médiation sociale ;
  * pair-aidance ;
  * soutien à la participation.

**Ressources**

  * temps animateur ;
  * psychologue ;
  * coordination ;
  * ateliers adaptés.

**9. Différence fondamentale Stevenson / SERAFIN**

| \\ **Stevenson** | \\ **SERAFIN** |
| \\ anthropologie| \\ nomenclature|
| \\ dynamique humaine| \\ description des prestations|
| \\ besoins fondamentaux universels| \\ besoins fonctionnels objectivés|
| \\ autonomie vécue| \\ organisation des réponses|
| \\ puissance d’agir| \\ allocation des ressources|
| \\ lecture existentielle| \\ lecture médico-économique|

**10. Ce que Stevenson apporte que SERAFIN n’apporte pas**

SERAFIN décrit :

  * “quoi faire” ;
  * “combien cela coûte”.

Mais il explique peu :

  * pourquoi certains besoins sont existentiellement centraux ;
  * comment se construit le sentiment d’autonomie ;
  * pourquoi certaines atteintes produisent dépression ou repli.

Le Modèle de Stevenson apporte :

  * une cohérence anthropologique ;
  * une lecture globale des équilibres humains ;
  * une compréhension fine des interactions entre besoins.

**11. Ce que SERAFIN apporte que Stevenson n’apporte pas**

Le Modèle de Stevenson est très puissant pour :

  * comprendre ;
  * diagnostiquer ;
  * orienter.

Mais il reste peu normé administrativement.

SERAFIN apporte :

  * codification ;
  * traçabilité ;
  * objectivation budgétaire ;
  * quantification des prestations.

**12. Complémentarité stratégique**

La combinaison des deux approches est particulièrement puissante :

**Stevenson**→ identifie les déséquilibres humains fondamentaux.

**HAS**→ transforme cela en exigences de qualité et bientraitance.

**SERAFIN**→ transforme cela en :

  * prestations,
  * ressources,
  * financements,
  * CPOM.

**Formule synthétique**

On pourrait résumer ainsi :

Stevenson explique les besoins humains fondamentaux. \\ HAS décrit les bonnes pratiques de bientraitance. \\ SERAFIN permet d’organiser et financer opérationnellement les réponses.

🔸Éablir un CPOM l'aide de SERAFIN-HP

Il faut d’abord préciser que le terme officiel est **SERAFIN-PH**  pour **Services et Établissements : Réforme pour une Adéquation des FINancements aux parcours des Personnes Handicapées**. Même si le dispositif vise principalement le champ du handicap, sa logique est très utile pour structurer un **CPOM centré sur l’activité**, car elle relie : **besoins ****→**** prestations ****→**** moyens ****→**** coût ****→**** indicateurs**. La CNSA présente SERAFIN-PH comme une réforme visant à décrire de façon homogène les besoins des personnes et les prestations réalisées, afin d’éclairer le financement et le pilotage des ESMS. ([[https://www.cnsa.fr/budget-et-financement/serafin-PH?utm_source=chatgpt.com|CNSA]])

**1. Principe du CPOM centré sur l’activité**

Un CPOM centré sur l’activité ne part pas seulement d’une enveloppe budgétaire globale. Il part d’une question plus opérationnelle :

Quels besoins sont observés chez les personnes accompagnées, quelles activités y répondent, avec quels professionnels, quelle fréquence, quel coût et quels résultats attendus ?

Dans votre exemple — activités de reconnaissance pour des résidentes d’EHPAD — l’enjeu est de transformer des actions apparemment “d’animation” en **prestations identifiables d’accompagnement à la participation sociale, au pouvoir d’agir et à la prévention du repli**.

La HAS rattache ces notions à l’autodétermination, au pouvoir d’agir, à la participation aux décisions et à l’exercice de la citoyenneté des personnes accompagnées. ([[https://www.has-sante.fr/jcms/p_3598052/fr/l-accompagnement-au-developpement-de-l-autodetermination-et-du-pouvoir-d-agir-des-personnes-en-essms-note-de-cadrage?utm_source=chatgpt.com|Haute Autorité de Santé]])

**2. Architecture recommandée du dossier CPOM**

**Axe CPOM proposé**

**Axe stratégique : développer les activités contributives et la reconnaissance sociale des résidents.**

Formulation possible :

L’établissement souhaite passer d’une logique d’animation occupationnelle à une logique d’activités contributives, permettant aux résidents d’exercer des responsabilités adaptées, de maintenir leur pouvoir d’agir et de prévenir le repli psycho-social.

**3. Construire la chaîne SERAFIN-PH**

La logique centrale consiste à établir une chaîne complète :

| \\ **Étape** | \\ **Question CPOM** | \\ **Exemple appliqué** |
| \\ Besoin| \\ Quel besoin est repéré ?| \\ isolement, dépression, perte du sentiment d’utilité|
| \\ Objectif| \\ Quel résultat vise-t-on ?| \\ renforcer reconnaissance, participation, estime de soi|
| \\ Prestation| \\ Quelle réponse est organisée ?| \\ ateliers contributifs, pair-aidance, accueil des nouveaux résidents|
| \\ Activité| \\ Que fait concrètement l’établissement ?| \\ rôle d’ambassadrice, jardinage partagé, transmission de savoirs|
| \\ Ressources| \\ Qui intervient ?| \\ animateur, psychologue, soignant, bénévole, partenaire|
| \\ Unité d’œuvre| \\ Comment mesure-t-on ?| \\ séance, résident bénéficiaire, heure professionnelle|
| \\ Coût| \\ Quel budget ?| \\ coût horaire, matériel, coordination|
| \\ Indicateur| \\ Quel effet vérifie-t-on ?| \\ participation, GDS, satisfaction, baisse du repli|

SERAFIN-PH distingue des nomenclatures de **besoins**  et de **prestations**, précisément pour décrire dans un langage commun ce qui est nécessaire aux personnes et ce que les établissements réalisent en réponse. ([[https://www.cnsa.fr/sites/default/files/2024-07/Nomenclatures-SerafinPH-detaillees_vf.pdf?utm_source=chatgpt.com|CNSA]])

**4. Exemple appliqué : activité “résidente ambassadrice”**

| \\ **Élément** | \\ **Contenu** |
| \\ Besoin Stevenson| \\ Reconnaissance, échange, affection, cohérence|
| \\ Besoin SERAFIN-PH mobilisable| \\ participation sociale, communication, autonomie dans la vie relationnelle|
| \\ Objectif CPOM| \\ Permettre à certains résidents d’avoir un rôle social reconnu dans l’établissement|
| \\ Prestation| \\ Accompagnement à la participation sociale et à la vie collective|
| \\ Activité| \\ Accueil des nouveaux résidents, accompagnement au premier repas, présentation des lieux|
| \\ Professionnels| \\ animateur, psychologue, AS/ASH référent|
| \\ Fréquence| \\ 1 à 2 séquences par semaine|
| \\ Moyens| \\ temps de coordination, formation, supports visuels|
| \\ Indicateurs| \\ nombre de résidents impliqués, satisfaction, baisse du repli, observations qualitatives|

**5. Décrire l’activité en unités d’œuvre**

Pour rendre le CPOM crédible, il faut éviter une description uniquement qualitative. Il faut quantifier l’activité.

Exemple de structuration :

| \\ **Activité** | \\ **Unité d’œuvre** | \\ **Volume annuel** |
| \\ Ateliers contributifs| \\ séance collective| \\ 80 séances/an|
| \\ Accueil des nouveaux résidents| \\ accompagnement individuel| \\ 20 accompagnements/an|
| \\ Ateliers transmission de savoirs| \\ séance collective| \\ 40 séances/an|
| \\ Groupes de parole / expression| \\ séance collective| \\ 24 séances/an|
| \\ Coordination du programme| \\ heure professionnelle| \\ 120 h/an|
| \\ Évaluation / bilan| \\ réunion pluridisciplinaire| \\ 4 bilans/an|

Le guide méthodologique du recueil PH 2025 distingue notamment la **séance**, qui qualifie le service rendu à la personne, et l’**acte**, qui correspond à une action réalisée par un professionnel au profit d’une personne ou d’un groupe. Cette distinction est utile pour objectiver une activité dans un dossier CPOM. ([[https://www.atih.sante.fr/sites/default/files/public/content/4749/guide_methodologique_du_recueil_ph_2025_v2.pdf?utm_source=chatgpt.com|atih.sante.fr]])

**6. Traduction budgétaire**

Pour un EHPAD de taille moyenne, un programme réaliste peut être présenté ainsi :

| \\ **Poste** | \\ **Hypothèse** | \\ **Budget annuel indicatif** |
| \\ Coordination animation / vie sociale| \\ 0,2 ETP| \\ 10 000 à 14 000 €|
| \\ Appui psychologue / supervision| \\ 3 h/mois| \\ 2 500 à 4 000 €|
| \\ Formation bientraitance / pouvoir d’agir| \\ 1 à 2 journées| \\ 2 000 à 5 000 €|
| \\ Matériel et supports| \\ signalétique, carnets, outils mémoire| \\ 1 500 à 3 000 €|
| \\ Partenariats extérieurs| \\ écoles, associations, culture| \\ 2 000 à 6 000 €|
| \\ Évaluation et bilan| \\ temps interne + outils| \\ 1 000 à 3 000 €|

**Budget raisonnable : 20 000 à 35 000 € par an**, selon la taille de l’établissement et le niveau d’ambition.

**7. Indicateurs CPOM à retenir**

Il faut combiner des indicateurs d’activité, de qualité et d’effet.

| \\ **Type d’indicateur** | \\ **Exemple** |
| \\ Activité| \\ nombre de séances réalisées|
| \\ Couverture| \\ nombre et % de résidents impliqués|
| \\ Intensité| \\ nombre moyen de participations par résident|
| \\ Reconnaissance| \\ nombre de rôles sociaux créés|
| \\ Qualité| \\ satisfaction des résidents et familles|
| \\ Clinique| \\ évolution du repli, de l’humeur, de la dépression|
| \\ HAS| \\ participation, expression, personnalisation, pouvoir d’agir|
| \\ Organisation| \\ nombre de professionnels formés|

**8. Fiche-action CPOM prête à intégrer**

**Fiche-action : Activités contributives et reconnaissance sociale des résidents**

**Constat initial** \\ Une partie des résidents présente un risque de repli psycho-social, de perte du sentiment d’utilité et de diminution de la participation à la vie collective. Les troubles cognitifs, sensoriels ou moteurs aggravent ce risque.

**Objectif stratégique** \\ Renforcer le pouvoir d’agir, la participation sociale et la reconnaissance des résidents par la mise en place d’activités contributives adaptées.

**Objectifs opérationnels** \\ Créer des rôles sociaux internes simples et valorisés. \\ Développer des ateliers de transmission, d’accueil, de pair-aidance et de participation à la vie collective. \\ Former les professionnels à une logique de reconnaissance et d’autodétermination.

**Prestations décrites selon la logique SERAFIN-PH** \\ Accompagnement à la participation sociale. \\ Soutien à la communication et aux relations avec autrui. \\ Accompagnement à l’autonomie dans la vie quotidienne et la vie collective. \\ Coordination et pilotage du projet.

**Actions principales** \\ Création d’un dispositif de “résidents ambassadeurs”. \\ Mise en place d’ateliers de transmission de savoirs. \\ Participation des résidents à certaines tâches collectives valorisées. \\ Groupes d’expression et contribution au CVS. \\ Développement de partenariats intergénérationnels.

**Moyens nécessaires** \\ Temps de coordination. \\ Appui psychologue. \\ Formation des équipes. \\ Supports de repérage et d’évaluation. \\ Partenariats locaux.

**Budget annuel cible** \\ 20 000 à 35 000 €.

**Indicateurs** \\ Nombre de résidents impliqués. \\ Nombre de rôles sociaux créés. \\ Taux de participation. \\ Évolution du repli psycho-social. \\ Satisfaction résidents/familles. \\ Nombre de professionnels formés. \\ Nombre d’actions inscrites dans les projets personnalisés.

**9. Articulation Stevenson × HAS × SERAFIN-PH**

| \\ **Modèle** | \\ **Fonction dans le CPOM** |
| \\ Stevenson| \\ diagnostic anthropologique des besoins fondamentaux|
| \\ HAS| \\ exigence qualité : participation, dignité, autodétermination, bientraitance|
| \\ SERAFIN-PH| \\ description des besoins, prestations, unités d’œuvre et ressources|
| \\ CPOM| \\ contractualisation des objectifs, moyens, indicateurs et financements|

La formule stratégique pourrait être :

Stevenson fonde le sens du projet ; la HAS en garantit la qualité ; SERAFIN-PH en rend l’activité lisible et finançable ; le CPOM en contractualise les moyens et les résultats.

==== 🔸Nombre de résidents concernés par les activités contributives ====

Le nombre de résidents concernés par des **activités contributives**  en EHPAD dépend fortement :

  * du niveau de dépendance (GIR),
  * des troubles cognitifs,
  * de la culture institutionnelle,
  * de la formation des équipes,
  * de la définition retenue de “contributif”.

Cependant, l’expérience de terrain et les logiques HAS/SERAFIN montrent qu’en réalité **une proportion beaucoup plus importante de résidents peut participer**  qu’on ne l’imagine souvent, à condition :

  * d’adapter les rôles,
  * de fractionner les tâches,
  * de valoriser les micro-contributions.

**1. Estimation réaliste globale**

**En EHPAD classique**

**Environ 25 % à 60 % des résidents**

peuvent participer à au moins une activité contributive adaptée.

Cela inclut :

  * rôles sociaux très simples,
  * participation relationnelle,
  * responsabilités symboliques,
  * pair-aidance légère,
  * transmission,
  * accueil,
  * ateliers.

**2. Répartition typique**

**A. Participation forte et régulière**

**10 % à 20 %**

Résidents :

  * cognitivement relativement préservés,
  * sociables,
  * capables de routines.

Exemples :

  * accueil nouveaux résidents ;
  * CVS ;
  * ateliers transmission ;
  * responsabilités régulières.

**B. Participation modérée ou accompagnée**

**20 % à 40 %**

Résidents :

  * troubles cognitifs modérés ;
  * fatigabilité ;
  * mobilité réduite.

Mais participation possible :

  * petits rôles ;
  * ateliers guidés ;
  * interactions relationnelles ;
  * activités ritualisées.

C’est souvent le groupe le plus important.

**C. Participation très limitée mais réelle**

**10 % à 20 %**

Même des personnes très fragiles peuvent :

  * distribuer un objet ;
  * participer à un rituel ;
  * choisir une musique ;
  * accueillir verbalement ;
  * soutenir affectivement.

Le modèle Stevenson est très utile ici : \\ il montre que la reconnaissance ne nécessite pas forcément une activité complexe.

**3. Pourquoi les établissements sous-estiment souvent ce potentiel**

Très souvent :

  * l’animation reste occupationnelle ;
  * les rôles sont peu institutionnalisés ;
  * les troubles cognitifs sont vus comme incompatibles avec toute responsabilité.

Or :

  * la mémoire procédurale ;
  * la mémoire émotionnelle ;
  * les habitudes sociales ; \\ restent souvent partiellement préservées.

**4. Cas des résidents avec troubles cognitifs**

Même avec :

  * Alzheimer modéré ;
  * désorientation ;
  * troubles mnésiques ;

des activités contributives restent possibles si :

  * elles sont ritualisées ;
  * répétitives ;
  * simples ;
  * soutenues par l’environnement.

**5. Estimation pour un EHPAD moyen**

**Exemple : EHPAD de 80 résidents**

| \\ **Niveau de participation** | \\ **Nombre réaliste** |
| \\ participation forte| \\ 8 à 15|
| \\ participation modérée| \\ 15 à 25|
| \\ participation légère| \\ 10 à 15|

**Total potentiel**

**30 à 50 résidents concernés**

Ce chiffre est souvent beaucoup plus élevé que ce que les équipes imaginent initialement.

**6. Dans un CPOM : chiffre crédible à annoncer**

Pour un projet réaliste :

**Première année**

**20 % à 35 % des résidents**

est une cible crédible et bien perçue.

**Après structuration**

**40 % à 60 %**

peut devenir atteignable.

**7. Ce que recherchent les ARS**

Les ARS ne recherchent pas :

  * des chiffres artificiellement élevés,
  * ni une participation “totale”.

Elles recherchent surtout :

  * cohérence,
  * individualisation,
  * traçabilité,
  * impact qualitatif,
  * prévention du repli.

**8. Lecture Stevenson**

Dans le modèle Stevenson, l’objectif n’est pas uniquement :

“faire participer”

mais :

restaurer une capacité d’agir reconnue socialement.

Ainsi, même une contribution très faible peut avoir un effet important sur :

  * la reconnaissance ;
  * l’identité ;
  * la cohérence ;
  * l’humeur ;
  * le sentiment d’existence sociale.

**9. Formulation CPOM recommandée**

Une formulation réaliste pourrait être :

Le projet vise à impliquer progressivement 25 à 40 % des résidents dans des activités contributives adaptées à leurs capacités, avec une attention particulière portée au maintien du pouvoir d’agir, à la reconnaissance sociale et à la prévention du repli psycho-social.

Cette formulation est :

  * crédible ;
  * compatible HAS ;
  * compatible SERAFIN ;
  * facilement défendable devant une ARS.

==== 🔸Exemples réels d’activités ? ====

Il existe de nombreux exemples réels — souvent modestes mais très efficaces — mis en place dans des EHPAD, résidences autonomie ou unités Alzheimer. \\ La plupart ne sont pas toujours formalisés comme “activités contributives”, mais relèvent concrètement du maintien du **rôle social**, du **pouvoir d’agir**  et du **besoin de reconnaissance**.

Voici des exemples particulièrement réalistes et compatibles avec :

  * HAS bientraitance,
  * logique CPOM,
  * approche Stevenson,
  * logique SERAFIN-PH.

**1. « Résidents ambassadeurs »**

**Observé dans plusieurs EHPAD associatifs**

**Fonction**

Certains résidents :

  * accueillent les nouveaux arrivants ;
  * prennent un café avec eux ;
  * présentent les espaces communs.

**Résultats souvent observés**

  * diminution de l’anxiété des nouveaux ;
  * valorisation forte des résidents impliqués ;
  * meilleure intégration sociale.

**Compatible avec troubles cognitifs modérés**

Oui, si ritualisé.

**2. Jardin thérapeutique cogéré par les résidents**

**Très fréquent**

**Activités**

  * arrosage ;
  * surveillance des plantations ;
  * choix des fleurs ;
  * récoltes simples.

**Effets observés**

  * responsabilisation ;
  * repères temporels ;
  * stimulation sensorielle ;
  * sentiment d’utilité.

**3. Atelier cuisine contributif**

**Extrêmement fréquent en EHPAD**

**Différence entre atelier classique et contributif**

**Occupationnel**“on fait cuisiner les résidents”.

**Contributif**

Les résidents :

  * préparent réellement un goûter ;
  * choisissent des recettes ;
  * transmettent un savoir ;
  * servent d’autres résidents.

**Effet reconnaissance**

Très fort.

**4. Participation aux repas**

**Exemples réels**

  * mise des tables ;
  * distribution du pain ;
  * accueil des résidents au restaurant ;
  * décoration saisonnière.

**Important**

Ce sont souvent les activités les plus puissantes car :

  * quotidiennes ;
  * visibles ;
  * socialement utiles.

**5. « Bibliothèque vivante »**

**Activité développée dans plusieurs structures**

Des résidents racontent :

  * leur métier ;
  * leur enfance ;
  * la guerre ;
  * des savoir-faire anciens.

Parfois avec :

  * écoles ;
  * collèges ;
  * bénévoles ;
  * familles.

**Effets**

  * restauration identitaire ;
  * cohérence biographique ;
  * reconnaissance intergénérationnelle.

**6. Pair-aidance entre résidents**

**Très observé mais peu formalisé**

Exemples :

  * accompagner une résidente anxieuse ;
  * rassurer ;
  * aider à l’installation ;
  * soutenir lors des repas.

**Souvent très puissant**

Notamment chez :

  * anciennes aidantes ;
  * personnalités relationnelles ;
  * anciennes professionnelles du soin.

**7. Conseil des menus réellement participatif**

**Exemple concret**

Pas seulement “donner un avis”.

Mais :

  * choix partiel des menus ;
  * proposition de repas régionaux ;
  * transmission de recettes.

**Effets**

  * reconnaissance culturelle ;
  * sentiment d’influence réelle.

**8. Activités intergénérationnelles contributives**

**Très développées actuellement**

**Exemples**

  * lecture à des enfants ;
  * couture ;
  * cuisine ;
  * jardinage ;
  * transmission artisanale.

**Résultat fréquent**

Les résidents redeviennent :

  * détenteurs de savoirs ;
  * figures sociales ;
  * référents symboliques.

**9. Fonctions symboliques institutionnelles**

**Exemples réels observés**

  * responsable météo ;
  * annonce anniversaires ;
  * gardien des plantes ;
  * responsable musique ;
  * accueil des familles.

Cela peut sembler mineur mais l’effet psychologique peut être considérable.

**10. Participation à des projets artistiques**

**Observé dans des projets culturels ARS/DRAC**

**Exemples**

  * expositions photo ;
  * chorales ;
  * théâtre ;
  * podcasts mémoire ;
  * films documentaires.

**Point essentiel**

Le résident devient :

  * auteur ;
  * créateur ;
  * témoin.

**11. Exemple particulièrement intéressant : Montessori en EHPAD**

Certaines unités Alzheimer inspirées Montessori utilisent :

  * tâches simples ;
  * rôles sociaux ;
  * routines utiles.

Exemples :

  * plier le linge ;
  * distribuer le courrier ;
  * ranger ;
  * accueillir.

**Résultats souvent rapportés**

  * baisse agitation ;
  * diminution repli ;
  * amélioration estime de soi.

**12. Exemple institutionnel connu : Humanitude**

Dans plusieurs établissements Humanitude :

  * les résidents sont encouragés à participer ;
  * les professionnels évitent la passivité imposée ;
  * le rôle social est continuellement soutenu.

La logique est proche du besoin Stevenson de reconnaissance.

**13. Exemple très concret compatible CPOM**

**Projet : « Résidents ressources »**

**Objectif**

Identifier les capacités sociales restantes des résidents.

**Mise en œuvre**

Chaque résident peut :

  * participer à une fonction ;
  * transmettre ;
  * contribuer ;
  * aider.

**Fonctions possibles**

| \\ **Fonction** | \\ **Niveau cognitif requis** |
| \\ accueil| \\ modéré|
| \\ arrosage| \\ faible|
| \\ discussion mémoire| \\ modéré|
| \\ aide repas| \\ faible/modéré|
| \\ transmission savoir| \\ modéré|
| \\ CVS| \\ préservé/modéré|

**14. Ce qui fonctionne réellement**

Les projets qui réussissent ont souvent :

  * des tâches simples ;
  * une utilité visible ;
  * des routines stables ;
  * une valorisation explicite ;
  * une reconnaissance institutionnelle.

**15. Lecture Stevenson**

Dans le modèle Stevenson, ces activités agissent simultanément sur :

| \\ **Besoin** | \\ **Effet** |
| \\ Reconnaissance| \\ utilité sociale|
| \\ Échange| \\ interactions|
| \\ Affection| \\ liens|
| \\ Cohérence| \\ continuité biographique|
| \\ Réflexion| \\ stimulation|
| \\ Sécurité| \\ repères|
| \\ Adaptation| \\ engagement environnemental|

**Point essentiel**

Le facteur décisif n’est souvent pas la complexité de l’activité mais :

le fait que la personne sente qu’elle compte encore pour le collectif.

C’est précisément ce qui relie :

  * Stevenson,
  * bientraitance HAS,
  * pouvoir d’agir,
  * et logique contributive en CPOM.

🔸Activités contributives et Neurosciences

Sur le plan des neurosciences - voir Neurosciences et sociétés plurielles livre joint - comment expliquer les apports bénéfiques des activités contributives ?

Les **activités contributives**  — c’est-à-dire les activités dans lesquelles une personne âgée ne se contente pas d’être occupée mais **agit réellement sur le monde social**  — peuvent être expliquées de façon très cohérente à partir de la lecture neuroscientifique développée dans //Neurosciences et Sociétés plurielles//.

Le livre propose une vision selon laquelle le cerveau humain est avant tout un **système de régulation relationnelle**, continuellement engagé dans :

  * l’interprétation du milieu,
  * la réduction des déséquilibres,
  * l’anticipation,
  * et le maintien de l’autonomie.

Dans cette perspective, les activités contributives ont un effet profond parce qu’elles réactivent plusieurs grands systèmes neuropsychiques simultanément.

**1. Réactivation du circuit de la récompense**

Le livre insiste sur l’importance du **circuit de la récompense**  dans la régulation humaine. \\ Une activité contributive produit :

  * utilité,
  * reconnaissance,
  * réussite,
  * interaction positive.

Ces éléments stimulent :

  * dopamine,
  * motivation,
  * engagement,
  * anticipation positive.

Chez une personne âgée dépressive ou institutionnalisée, ce circuit tend souvent à s’effondrer :

  * perte d’initiative ;
  * passivité ;
  * retrait ;
  * diminution du désir d’agir.

L’activité contributive réintroduit :

« je peux encore produire un effet sur le monde ».

C’est neurobiologiquement majeur.

**2. Diminution des affects de menace et du stress**

Le livre décrit aussi l’importance du **circuit de lutte/stress**  dans les situations de vulnérabilité.

En EHPAD, plusieurs facteurs activent chroniquement les systèmes de stress :

  * perte de contrôle ;
  * désorientation ;
  * isolement ;
  * dépendance ;
  * infantilisation ;
  * perte du rôle social.

Les activités contributives réduisent ce stress car elles restaurent :

  * prévisibilité ;
  * compétence ;
  * appartenance ;
  * capacité d’action.

Autrement dit : \\ le cerveau passe progressivement d’un état :

  * défensif,
  * passif,
  * anxieux,

à un état :

  * engagé,
  * relationnel,
  * exploratoire.

**3. Plasticité cérébrale et maintien des réseaux**

Le cerveau âgé conserve une certaine **plasticité**, notamment :

  * émotionnelle,
  * relationnelle,
  * procédurale.

Les activités contributives stimulent simultanément :

  * attention ;
  * mémoire procédurale ;
  * langage ;
  * motricité ;
  * cognition sociale ;
  * émotions.

Cela favorise le maintien de réseaux neuronaux encore fonctionnels.

**4. Importance de la cognition sociale**

Le livre insiste sur le fait que le cerveau humain est profondément social. \\ Une partie importante des circuits cérébraux sert à :

  * interpréter les autres ;
  * anticiper leurs réactions ;
  * coopérer ;
  * communiquer ;
  * être reconnu.

Lorsque le résident devient :

  * accueillant,
  * transmetteur,
  * aidant,
  * participant,

il réactive ces systèmes de cognition sociale.

**5. Réactivation de la mémoire émotionnelle**

Même chez des personnes ayant des troubles mnésiques, la mémoire émotionnelle et relationnelle reste souvent partiellement préservée.

Ainsi :

  * être remercié ;
  * être attendu ;
  * être utile ;
  * recevoir un sourire ;
  * sentir qu’on aide quelqu’un ;

peut produire des effets durables sur :

  * l’humeur ;
  * l’engagement ;
  * la motivation.

Le cerveau ne retient pas toujours l’événement précis, mais conserve :

  * la tonalité affective ;
  * le sentiment de valeur relationnelle.

**6. Réduction du phénomène de passivité acquise**

Les neurosciences montrent que lorsque :

  * les décisions disparaissent,
  * les initiatives sont inutiles,
  * les actions n’ont plus d’effet visible,

un phénomène de **passivité acquise**  peut apparaître.

La personne :

  * agit moins ;
  * anticipe moins ;
  * explore moins ;
  * se replie.

Les activités contributives combattent directement ce mécanisme car elles restaurent :

  * causalité personnelle ;
  * efficacité vécue ;
  * rétroaction positive.

**7. Maintien de l’identité neuronale et autobiographique**

Le livre souligne l’importance des interactions entre :

  * mémoire,
  * identité,
  * environnement social.

Lorsqu’une personne transmet :

  * son métier,
  * ses recettes,
  * son histoire,
  * ses savoir-faire,

elle réactive :

  * les réseaux autobiographiques ;
  * la cohérence du soi ;
  * la continuité identitaire.

Cela contribue fortement à limiter :

  * désorganisation psychique ;
  * sentiment de disparition sociale.

**8. Synchronisation sociale et régulation collective**

Le livre développe aussi une vision “organique” des sociétés : \\ les cerveaux humains se régulent mutuellement au sein d’un collectif.

Dans cette perspective :

  * les activités contributives ne bénéficient pas seulement au résident ;
  * elles stabilisent aussi le groupe institutionnel.

Effets observés :

  * diminution tensions ;
  * climat plus apaisé ;
  * relations plus humaines ;
  * meilleure circulation affective.

**9. Lecture Stevenson–Neurosciences**

Les activités contributives stimulent simultanément plusieurs besoins fondamentaux :

| \\ **Besoin Stevenson** | \\ **Effet neuroscientifique probable** |
| \\ Reconnaissance| \\ activation récompense sociale|
| \\ Échange| \\ cognition sociale|
| \\ Affection| \\ régulation émotionnelle|
| \\ Réflexion| \\ stimulation cognitive|
| \\ Cohérence| \\ maintien autobiographique|
| \\ Adaptation| \\ engagement environnemental|
| \\ Sécurité| \\ réduction stress/passivité|

**10. Lecture spinoziste et neuroscientifique commune**

Le rapprochement entre Spinoza et neurosciences devient ici particulièrement clair.

Les activités contributives :

  * augmentent les affects positifs ;
  * diminuent les affects tristes ;
  * renforcent la capacité d’agir ;
  * restaurent l’autonomie vécue.

Autrement dit : \\ elles augmentent ce que Spinoza appelait la **puissance d’agir**, et ce que les neurosciences contemporaines décrivent comme :

  * motivation,
  * engagement,
  * régulation émotionnelle,
  * activation des circuits relationnels et dopaminergiques.

**Formulation synthétique possible pour un CPOM**

Les activités contributives mobilisent les circuits neurocognitifs de la motivation, de la cognition sociale et de la récompense. Elles participent au maintien de l’autonomie relationnelle, réduisent les phénomènes de passivité acquise et soutiennent les mécanismes de régulation émotionnelle chez les personnes âgées fragilisées.

==== 🔸 Impacte des médicaments psychotropes ====

Les médicaments psychotropes favorisent-ils ou au contraire atténuent-ils les effets des activités contributives ?

Les médicaments psychotropes peuvent soit **favoriser**, soit **atténuer**  les effets des activités contributives selon :

  * la classe du médicament,
  * la dose,
  * la durée du traitement,
  * la fragilité neurologique de la personne,
  * et surtout l’équilibre entre :
      * réduction de la souffrance,
      * et maintien de la capacité d’engagement.

Dans une lecture croisée :

  * **Stevenson**,
  * **neurosciences**,
  * **Spinoza**,
  * et bientraitance HAS,

la question centrale devient :

Le traitement augmente-t-il ou réduit-il la capacité de la personne à agir, interagir, ressentir et participer au monde social ?

**1. Pourquoi certains psychotropes peuvent favoriser les activités contributives**

Dans certains cas, les psychotropes permettent précisément de rendre possibles :

  * participation ;
  * relation ;
  * motivation ;
  * engagement.

**Exemple : dépression sévère**

Une personne :

  * très anxieuse ;
  * inhibée ;
  * ralentie ;
  * souffrante ;

peut être incapable :

  * d’entrer en relation ;
  * de participer ;
  * d’initier une action.

Un traitement antidépresseur efficace peut :

  * réduire l’inhibition ;
  * restaurer l’énergie psychique ;
  * améliorer l’attention ;
  * réouvrir l’accès au lien social.

Dans ce cas : \\ les activités contributives deviennent enfin accessibles.

**2. Mais les psychotropes peuvent aussi atténuer fortement ces effets**

C’est particulièrement vrai avec :

  * neuroleptiques,
  * benzodiazépines,
  * sédatifs,
  * surdosages.

**3. Effets neuropsychiques pouvant limiter la contribution**

**A. Diminution de l’initiative**

Très fréquent.

La personne :

  * agit moins ;
  * anticipe moins ;
  * devient plus passive.

**B. Émoussement affectif**

Les activités contributives reposent beaucoup sur :

  * émotion ;
  * désir ;
  * reconnaissance ;
  * plaisir relationnel.

Certains psychotropes peuvent :

  * “aplatir” les affects ;
  * réduire l’investissement émotionnel.

**C. Altération cognitive**

Possible :

  * ralentissement ;
  * attention réduite ;
  * mémoire diminuée ;
  * désorientation accrue.

**D. Réduction de la motivation dopaminergique**

Particulièrement avec certains neuroleptiques.

Or les activités contributives reposent fortement sur :

  * motivation ;
  * récompense sociale ;
  * anticipation positive.

**4. Lecture neuroscientifique**

Les activités contributives stimulent :

  * dopamine,
  * cognition sociale,
  * engagement moteur,
  * réseaux émotionnels.

Un psychotrope trop sédatif peut donc :

  * court-circuiter une partie de ces mécanismes ;
  * réduire la neuroplasticité relationnelle.

**5. Le paradoxe central en EHPAD**

Très souvent :

  * les psychotropes diminuent les troubles visibles ;
  * mais peuvent aussi réduire :
      * spontanéité,
      * relation,
      * engagement,
      * désir d’agir.

Le résident devient :

  * plus calme,
  * mais parfois moins vivant socialement.

C’est un enjeu majeur de bientraitance.

**6. Position actuelle HAS**

La HAS insiste fortement sur :

  * limitation des psychotropes ;
  * réévaluation régulière ;
  * alternatives non médicamenteuses.

En particulier pour :

  * troubles du comportement ;
  * anxiété ;
  * agitation ;
  * dépression légère/modérée.

Les approches relationnelles et environnementales sont désormais valorisées.

**7. Lecture Stevenson**

Dans le modèle Stevenson :

**Les psychotropes peuvent :**

**Aider**

s’ils réduisent :

  * souffrance,
  * anxiété,
  * désorganisation,
  * dépression sévère.

**Mais ils peuvent aussi :**

affaiblir :

  * reconnaissance,
  * échange,
  * réflexion,
  * adaptation,
  * cohérence.

Autrement dit : \\ ils peuvent stabiliser certains besoins tout en en fragilisant d’autres.

**8. Lecture spinoziste**

La lecture spinoziste éclaire particulièrement bien ce problème.

**Si le médicament :**

  * réduit un affect destructeur,
  * restaure la capacité d’agir,

alors il augmente la puissance d’agir.

**Mais si :**

  * il diminue trop l’initiative,
  * affaiblit les relations,
  * réduit l’intensité vécue,

alors il peut produire une diminution de cette puissance.

**9. Situation optimale**

La meilleure situation est souvent :

**Médication minimale efficace**

  *

**environnement relationnel riche**

  *

**activités contributives adaptées.**

Les activités contributives peuvent alors :

  * réduire certaines prescriptions ;
  * limiter le repli ;
  * diminuer agitation et anxiété ;
  * restaurer motivation et estime de soi.

**10. Ce que montrent souvent les établissements**

Lorsque les activités contributives sont bien développées :

  * certains troubles du comportement diminuent ;
  * le besoin de sédation peut parfois baisser ;
  * l’humeur s’améliore ;
  * les interactions augmentent.

Ce n’est évidemment pas systématique ni substitutif aux soins médicaux, mais l’effet institutionnel peut être important.

**Formulation synthétique possible**

Les psychotropes peuvent favoriser les activités contributives lorsqu’ils réduisent des états anxieux ou dépressifs empêchant toute participation. Cependant, des traitements trop sédatifs ou entraînant un émoussement affectif peuvent réduire l’engagement relationnel, la motivation et la capacité d’initiative, limitant ainsi les effets neuropsychiques positifs des activités contributives. L’enjeu clinique consiste donc à rechercher un équilibre entre stabilisation symptomatique et maintien du pouvoir d’agir.

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